[摘要] 记者从聊城市医疗保险事业处了解到，为遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率,山东省部署建设基本医保医疗服务监管信息系统,对医疗机构的医保服务进行实时监管,全省统一集中的“一张网”模式为全国首创。
记者从聊城市医疗保险事业处了解到，为遏制不合理医疗费用增长、提高医疗保险基金使用效率,山东省部署建设基本医保医疗服务监管信息系统,对医疗机构的医保服务进行实时监管,全省统一集中的“一张网”模式为首创。年底前,山东省本级和8个市要实现监管系统上线运行，聊城等9个市被列为第二批启动地区，要在2016年底前实现监管系统上线运行。
据了解，目前山东省医保基金管理分布在省、市、县各个层级，跑冒滴漏问题时有发生,欺诈骗保等现象依然存在。当前，医保基金收入增长明显放缓，医疗费用却在高速增长，迫切需要对医疗费用不合理支出进行监控。目前全省医保参保人数已达9000余万，每天仅省本级就产生8万余条医保就医结算数据，全省每天新增医保数据不少于100万条。单纯依靠传统的人工方式已无法满足监管分析。
山东省基本医保医疗服务监管信息系统采取省级集中建设模式，应用成熟医疗服务智能审核技术，采用“模块化”合作模式，将医疗知识库和审核规则模型经过“本地化”，与我省现行社会保险核心平台系统相结合。山东省共制定了40多条监控规则，定点医疗机构、医务人员的医疗服务信息和参保人员的就医购药信息纳入监控范围，通过系统自动筛查违规和可疑单据，减少人工操作，提升审核效率。这一系统的另一大亮点，是从事后审核起步逐步过渡到事中监控预警和事前提示。医生开药时一些操作如果出现不当，会收到系统的提醒，防患于未然。
根据部署，省本级、枣庄、潍坊、济宁、泰安、莱芜、德州、滨州、菏泽为医保监管系统批启动地区，年底前要实现监管系统上线运行。济南、青岛、淄博、东营、烟台、威海、日照、临沂、聊城9个市为第二批启动地区。前期这一系统先在部分定点医疗机构运行，未来逐步实现医保在所有定点医疗机构的全覆盖。
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